新视角 网络科技 国家医保局:全面排查并取消医保不合理限制

国家医保局:全面排查并取消医保不合理限制

科技日报记者 张佳星

为有效解决部分医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等问题,国家医保局近日印发了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》。

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》,定点医疗机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。定点医疗机构按照协议执行医保总额预算指标,执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用,经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。

但仍常有反映由于医保不合理限制,部分医疗机构存在推诿病人、强制出院、分解住院、限制处方天数等问题,增加了群众经济和事务性负担。

国家医保局相关负责人表示,这些问题直接影响参保群众的获得感。从核查情况看,绝大多数情况下当地医保部门要么并无此类规定,要么仅仅是照搬了其他相关部门的有关规定。

该负责人表示,医保部门有必要立足自身职能职责开展一次集中排查清理活动,缓解直至解决此类问题。本次排查重点聚焦三个方面:一是住院医疗服务方面是否存在医保对定点医疗机构年度总额预算/总额控制不科学不规范且缺乏合理调整机制,以及是否存在对患者住院天数作出具体限制,导致推诿病人、分解住院等情况;二是门诊医疗服务方面是否存在医保对参保患者用药规定具体天数或金额上限,导致医疗机构不能或不便于开具长期处方;三是医保考核管理精细化方面是否存在医保直接搬用有关部门管理指标作为医保部门管理指标,如住院、门诊次均费用、药占比等,导致医疗机构及参保人员误认为是医保部门的管理规定。

按照通知部署,排查工作将分三个阶段进行。一是2022年12月底前,统筹地区医保部门开展自查自纠,形成问题清单,根据具体情况逐一落实整改措施。二是2023年1月31日前,省级医保部门汇总全省情况,形成全省排查和取消医保合理限制的整改情况报告。三是2023年2月底前,国家医保局开展工作督导和调度,通过多种渠道了解各地排查及整改实际情况,进行工作总结。对有突出成效的地区予以表扬和肯定,对未解决实际问题、走过场的地区进行通报批评。

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